Hroniskas sāpes

Nervu blokādes, neirostimulācijas, infūzijas metodes un ablācijas

Hroniskas sāpes ir viena no viskomplicētākām problēmām medicīnā, tai skaitā neiroķirurģijā un anestezioloģijā. Saskaņā ar ārstēšanas pamata likumu “Primum non nocere” (Hippocrates), ārstēšanai jābūt viegli panesamai reversīvai metodei ar minimāliem blakus efektiem. Aptuveni tikai 60-70% hronisku sāpju sindromu var kontrolēt ar medikamentiem, nervu blokādēm, augmentīvām procedūrām (neirostimulācijas, opiātu indfūzi), vai izmantojot ablatīvas sāpju ārstēšanas metodes.

Nervu blokādes
Nervu blokāžu pirmsākumi ir jāmeklē antīkajā Ķīnā un Ēģiptē. Ķīnieši sāka lietot akupunktūru vairāk kā 5000 gadus atpakaļ, bet Ēģiptieši atbrīvoja no sāpēm ar ādas dūrieniem, izmantojot asu akmeni. Modernā ērā nervu blokādes sāka izmantot 1845. g. pēc adatas ar tukšu vidu un šļirces izgudrošanas (1850 – Rynd un Pravaz). Opiāti, tanīns, hloroforms, alkohols u.c. iespējamās zāles arī tika lietoti, bet vienīgi alkohols deva bloķējošu efektu. Zelta laiks reģionālām nervu blokādēm sākās 1900. g. sākumā, kad Sclōsser sekmīgi ieviesa nervu blokādes ar 80% alkoholu. Šo metodi lietoja pie trigeminālas neiralģijas, superficiālās laringeālās neiralģijas u.c. Tālāk Vācijā Sellheim ieviesa paravertebrālas blokādes ar alkoholu. Pēdējā tika attīstīta un vēlāk lietota jau kā anestēzijas metode, ārstējot nepakļāvīgas sāpes pie vēža un sirds slimībām. 1925 Leriche un Fontaine pirmie pielietoja prokaīnu blokādēm pie angina pectoralis, kauzalģijas u.c. postraumātiskām simpātiskām distrofijām. 1930-jos gados prokaīns un tā dervāti tika plaši lietoti pie sāpju diagnostikas, prognozes un terapijas.
Reģionālai anestēzijai un nervu blokādei ir svarīga nozīme, ārstējot pacientus ar akūtām postoperatīvām un posttraumātiskām sāpēm, vēža un neļaundabīgām hroniskām sāpēm. Šī metode ir vienkārša, droša un efektīva pie sāpju ārstēšanas.
Lokāla un reģionāla anestēzija ir efektīva, tā dod iespēju pārtraukt nociceptīvo ieeju un izeju vai to savienojumu ar spināliem perifēriem nerviem vai kraniāliem nerviem, kā arī bloķēt aferentās nervu šķiedras, ko pavada autonomie nervi. Nervu blokādes var arī pārtraukt aferentos zarus. Simpātiskā blokāde ir ļoti noderīga hronisku sāpju sindroma ārstēšanā, kā kauzalģijarefleksu distrofija, kā arī dažu audzēju gadījumos, kas saistīti ar sāpju sindromu. Zemas koncentrācijas anestētiķu lietošana ir iespējama pie nemialinētām C un mialinētām A delta šķiedrām bez jeb kādas motoro šķiedru funkciju zaudēšanas.

Nervu blokādes lieto, lai diagnosticētu -

  • anatomisko sāpju izcelsmi
  • noteiktu un diferencētu izstarotās un lokālās virspusējās sāpes
  • noteiktu simpātiskā nerva aktivitāti sāpju patofizioloģijā
  • diferencētu lokālo patoloģiju no reflektoru muskuļu spazma (torticollis, scalenus anticus un pyriformis simdroms)
  • noteiktu reālo cēloni kādiem anatomiskiem defektiem un to saistību ar lokālām sāpēm
  • diferencētu lokālus, centrālus un psihogēnus sāpju sindromus

Prognostiskiem mērķiem

  • Vai kāda agresīvāka ārstēšanas metode (piemēram, nerva ablācija) būs efektīva
  • Prognozē sensorās izmaiņas un citu neiroloģisku funkciju zudumu pirms neatgriezeniskajām neiroķirurģiskajām manipulācijām

Profilaktiskiem mērķiem –

  • samazina un aizkavē pēcoperācijas sāpes
  • samazina pēcoperācijas sāpju intensitāti
  • saīsina hospitalizācijas laiku
  • pasargā pacientu no locekļa fantoma sāpēm un reflektorās simpātiskās distrofijas

Terapeitiskiem mērķiem –

  • Atsāpināšanas nodrošināšana ātrāk, nekā sāpes izzūd pašas
  • Circulus viciosus pārtraukšana pie kauzalģijas un reflektorās simpātiskās distrofijas sindroma
  • Nodrošina bezsāpju periodu, ļaujot efektīvāk ārstēt pamatslimību
  • Uzlabo vispārējo stāvokli pacientiem ar hronisku vēža slimību pirms lielākas ķirurģiskas iejaukšanās
  • Uzlabo perifēro asinsriti pie simpātiskās blokādes

Neiroķirurģiskā ārstēšana
Hronisko sāpju ārstēšanā neiroķirurģiskos paņēmienus iedala perifērās un centrālās nervu sistēmas ķirurģijā. Tā var būt dekompresija, ablācija, zāļu infūzija, stimulācija.
Izvēloties metodi, nepieciešams apsvērt, vai sāpes ir primāras vai sekundāras, vai sāpju cēlonis ir ļaundabīgs (maligns) vai labdabīgs (benigns).

Neiroķirurģiskās metodes:

Perifēra Centrāla- spināla Centrāla- cerebrāla
Perifēra neirektomija Kordotomija Mezencefalotomija
Rizotomija Viduslīnijas mielotomija Smadzeņu stimulācija
Selektīva mugurējā rizotomija Spināla stimulācija Hipofīzektomija
Ganglionektomija Intraspināla narkotiku analgēzija
Mugurējās saknītes rizotomija (DREZ)

Elektro neiro stimulācija (ENS) –
ENS ir labi akceptēta modalitāte, ko lieto pie daudziem sāpju sindromiem.
Agrākajos gados tā tika plaši pielietota, bet to pavadīja augsts komplikāciju skaits, līdz ar ko un tās indikācijas turpmāk tika limitētas.

Transkutānā ENS
To izdara ar transkutāniem elektrodiem, izmantojot vāju augstfrekvences elektrisko strāvu. Metode ir rezultatīva akūto, labi lokalizēto sāpju gadījumā.
Indikācijas pie dažādas etioloģijas sāpēm – pēc traumas, pēc operācijas, pie fiziskas piepūles, neirogēniskas, metaboliskas un postherpētiskas sāpes, kuras nepadodas ārstēšanai ar opiātiem. Sākuma ārstēšanas efekts ap 80%, bet pēc 1-2 mēnešiem krīt līdz 20-30%.

Perifērā ENS
Elektrods tiek tieši ievadīts nervā, kur tas saņem no noxious impulsu. Stimulējot nervu, noslēdz kontroles mehānismu; savukārt neirohormonālais mehānisms, jādomā, tiek aktivēts. Analgezējošais efekts veidojas ļoti līdzīgi un tai pašā intensitātē, kā spinālās stimulācijas gadījumā pie līdzīgām indikācijām. Parasti indikācija perifērai ENS ir sāpe traumatiskas neiropātijas dēļ.

Muguras smadzeņu stimulācija (MSS)
Plāksnīte vai stieplītes elektrods tiek novietots epidurāli uz muguras smadzeņu virsmas un to precīzs novietojums tiek verificēts ar elektrostimulāciju. Teorija attiecībā uz MSS ir līdzīga perifērai ENS.
Galvenās indikācijas – postoperatīvās muguras sāpes (“faild back syndrom”), locekļu fantoma sāpes, kā arī sāpes pēc hordotomijas dizastēzijas. Metode nav indicēta bilaterālo, viduslīnijas vai dziļi lokalizēto difūzo sāpju gadījumos. Sākotnējais efekts ir ap 80%, kas krītas uz 25-40% turpmākajos mēnešos. Metodes apraksts.

Dziļā smadzeņu stimulācija
Tā ir vissarežģītākā, bet arī visefektīvākā no visām stimulācijas metodēm. Tā darbības pamatā ir endogeno opiātu sistēmas aktivācija, traucējot sāpju uztveri (percepciju) vai bloķējot sensoro pārvadi ar inhibītoru signāliem. Pie nociceptīvām sāpēm, kā vēža sāpes, dziļie elektrodi ir novietoti periakveduktāli vai periventrikulāri centrālajā pelēkajā vielā un thalamus nucleus ventralis posterior un capsula interna mugurējā daļā, lai kontrolētu neirogēnās sāpes deaferentāciju. Elektrodus ievieto stereotakses ceļā lokālajā anestēzijā un to precīzo vietu verificē ar stimulāciju. Pacientam parādās parestēzija kontrlaterālajā pusē pie elektriskās stimulācijas. Sākotnējā efektivitāte ir ap 60-65%. Tolerance (panesamība) ir labāka nekā pie citām stimulācijas metodēm. Metodes apraksts.

Centrālās nervu sistēmas opiātu infūzijas
Tieša epidurāla vai intratekāla mazu devu opiātu alkaloīdu ievadīšana iedarbojas uz endogeniem opiātu receptoriem, neizsaucot citus blakus efektus. Narkotiku bolus injekcijas var izsaukt elpošanas depresiju (1-2 stundas pēc intratekālas ievadīšanas).
Pastāv vairāki veidi, kā iespējams ievadīt morfīnu ekstra- vai subdurālajā telpā. Vienkāršākais un lētākais veids ir katetera ievadīšana epidurālajā telpā ar Tuhy adatu. Kateters var tikt savienots ar subkutānu rezervuāru vai arī ievadīts caur ādu. Periodiskas injekcijas ar šļirci, kas ir savienota ar eksterno infūzijas sūkni. Pie šīs atklātās metodes kateteram ir jābūt novietotam epidurāli, lai izsargātos no meningīta infekcijas gadījumā. Metodes galvenā problēma ir epidurāla fibroze, kas aizkavē vienmērīgu medikamenta pievadi un tā dozēšanu. Daudz sarežģītāka infūzijas ierīce ir nepārtraukts infūzijas sūknis ar rezervuāra sistēmu. Tā kā ierīcei nav ārējā savienojuma, kateteru var ievietot intradurāli, kas ļauj tiešāk ievadīt narkotiskos medikamentus. Subdurāli novietotā katetera gadījumā epidurālo fibrozi nenovēro. Metodes galvenā problēma ir tas, ka likvors var sūkties gar kateteru un distāli veidojot pseido meningocēli, tādējādi ietekmējot sūkņa darbību un radot rezervuāra piepildīšanas grūtības. Infūzijas sūknis var tikt novietots jebkurā piemērotā vietā, bet ostomijai jābūt vēdera virsmā. Sterilitāte var izrādīties potenciāla problēma, bet tā nav kontrindikācija. Kļūdainas sūkņa pildīšanās rezultātā gadās zāļu ievadīšana zemādas audos, kas var būt cēlonis respiratorai depresijai.
Ventrikulāra infūzija ir līdzīga. Metode ir tikpat izplatīta kā spinālā infūzija, bet ir noderīgāka viduslīnijas, galvas un kakla maligniem audzējiem.
Tolerance (pieradums) parādās pēc 2-3 mēnešiem, kad nepieciešams palielināt morfija devu. Ja spinālie receptori nespēj atbildēt uz pieaugošām intratekālajām morfīna devām, tad šajā preparāta noņemšanas periodā jāpievieno orālie opiāti, lai samazinātu “pretsitiena” efektu. Spinālās anestēzijas fāzē (buvicaine) var tikt injicēts ar bolus vai infūzijas ceļā, ja tiek plānota kāda ablatīva operācija. Metodes apraksts.

Ablatīvās operācijas
Tās ir stereotakses metodes, mērķētas uz galvenajiem sāpju ceļiem galvas un muguras smadzenēs. Tādās operācijās smadzeņu audu bojājums var tikt panākts ar lāzeru, krio vai radiofrekvenci, bloķējot noxios impulsus uz thalamus un augstākiem kortikālajiem centriem. Krioterapija prasa lielu zondi, lai veiktu šo delikāto operāciju. Lāzers, it sevišķi CO2 lāzers, ir ātrs un precīzs veids, lai veiktu nelielu destrukciju. Bet metodei ir trūkumi nekontrolējamas temperatūras dēļ, un ar to nav iespējams veikt zemākas ablācijas, nekā ekstralemniskālu mielotomiju. Tā ir dārga metode un nav lietojama kā perkutāna manipulācija.
Radiofrekvences enerģija ir ievērojami lētāka, un, izmantojot speciālus elektrodus, ir salīdzinoši viegli selektīvi nokļūt pie smadzeņu dziļo struktūru mērķiem Manipulācijas laikā iespējams izmērīt destrukcijas temperatūru, un ķirurgs tādējādi var ieplānot veicamās destrukcijas tilpumu un veidu. Ar vairāku speciālo elektrodu veidiem ir iespējams droši sasniegt objektu un pārbaudīt to ar stimulāciju. Stimulācijas tests apstiprina un parāda vēlamo ablācijas rezultātu.

Mugurējās saknītes ieejas zonas operācija

Mugurējās saknītes intradurāla rizotomija

Operācijas mērķis ir radīt bojājumu mugurējās saknītes ieejas zonā. Šī rajona pirmo operāciju izdarīja Sindou 1972. gadā. Viņš (Sindou, 1994) nosauca operāciju “rhisotomy selective posterior” vai par “mikroķirurģisko DREZotomiju” ( angļu – Dorsal Root Entry Zone). Nashold 1975. gadā veica mediālās puses DREZotomiju, ko bija aprakstījis (1974) Sindou, kur pielietoja radiofrekvences enerģiju, pievadot to ar instrumenta uzgali 0,25 mm diametrā, 2 mm dziļumā. DREZotomijas operācijas ir rezultatīvas pie deaferentācijas sāpēm, it sevišķi plexus brachialis atraušanas gadījumā. Naschold (1984) ziņoja par 70% operācijas efektivitāti pacientiem ar plexus brachialis bojājumu.

Comisurāla mielotomija
Operācijas mērķis ir šķelt krustojošās nociceptīvās un termoceptīvās šķiedras priekšējā baltajā komisūrā atbilstošā muguras smadzeņu līmenī. Pirmoreiz operāciju veica Armour 1927. gadā. Pēc laminektomijas tiek izdarīta dorsāla mielotomija pa fissura longitudinalis un šķelta comissura anterior. Ablatīvo operāciju apskatā Sindou (1988) analizējot 17 autoru 445 gadījumus; agrīna sāpju atbrīvošana novēroja 67-100% at postoperatīvu morbiditāti -12% un mortalitāti – 6%.

Kordotomija
Kordotomija ir laterālā spinotalamiskā trakta destrukcija sāpju un temperatūras sajūtām. Trakta baltās ascendējošās šķiedras ir grupētas laterāli mediāli pusloka formā, kur tās ascendē kaudāli kraniālajā virzienā. Šķiedras, kas nāk no apakšējām ekstremitātēm, ir novietotas vistālākā tractus spinothalamicus daļā, kad no augšējā ekstremitātēm ir novietotas vairāk mediāli. Kordotomijas ideja pirmo reizi aprakstīja Spiller 1905, gadā, bet pirmo operāciju izdarīja Martin 1911. gadā atvērtā ceļā. 1963. gadā Mullan apraksta pirmo perkutāno metodi un 1965. gadā Rossomoff radiofrekvences metodi.
Atklāto kordotomiju izdara kā no priekšējās, tā no mugurējās pieejas.
Abās operācijās kontrlaterļā anterolaterālā muguras smadzeņu daļa tiek pārgriezta, izmantojot speciālu skalpeli 3-5 mm dziļumā. Lai veidotos analgēzija, augšējā ķermeņa daļā sekcija jāizdara mediāli saskaņā ar šķiedru arhitektūru. Sekcija abdominālām sāpēm jāveic torakālajā reģionā laterāli. Ja operāciju veic vispārējā anestēzijā, tad nav iespējams intraoperatīvi pārbaudīt bojājuma izplatību neiroloģiski.
Perkutānā metode tehniski ir vieglāka, tā kā to izdara lokālā anestēzijā pacientam esot nomodā un var kontrolēt operācijas apjomu neiroloģiski. Stimulācija, elektrofizioloģiskie pieraksti un pilnas pretestības (impedances) mērījumus iespējams izdarīt pirms ablācijas, lai verificītu precīzu elektroda atrašanās vietu. Parasti tiek veikta vienreizēja destrukcija ar 55-60oC vienu minūti. Kanpolat(1988) ieviesa CT vadītu selektīvu perkutānās kordotomijas metodi, kuras laikā izmēra smadzeņu diametru, un plāno adatas gala precīzu pozīciju; veicot selektīvu ablāciju, sasniedz 94% selektivitāti.

Ekstralemniskāla mielotomija
Metodi aprakstīja Hitchcock 1970. gadā, veicot cervikomedulārā savienojuma centrālu destrukciju, lai pārtrauktu nespecifiskos multisinaptiskos ascendējošos ceļus. Tas ir ļoti efektīvi dziļo centrālo sāpju cēloņa gadījumā, bet analgezējošais efekts, kas pavada operāciju, nav skaidrs. DT vadīta mielotomija tiek pielietota arī šajā gadījumā, padarot to drošāku. Pozitīvu gadījumu skaits ir ap 78%(Kanoplat, 1988).

Talamotomija
Thalamus ir neospinotalamisko ceļu translācijas stacija, un ir laterālā spinotalamiskā trakta daļa, kas beidzas nucleus ventralis posterior. Tas arī saņem šķiedras no multisinaptiskā paleo spino-retikulotalamiskā trakta kopā ar archeo spinotalamisko ceļu, kurš ascendē ap muguras smadzeņu centrālo pelēko stabu un projicējas talamus mediālajos kodolos, it sevišķi intralaminārā apvidū, parafascikulāros kodolos un centromediānos kodolos. Kā filoģenētiski vecākā sistēma, tā spēlē būtisku lomu hronisko sāpju sindromā.
Mediālās un bazālās talamotomijas ir mērķētas uz intralamināro apvidu, ārstējot dziļās, viduslīnijas un plaši izplatītās vēža metastāžu sāpes, kas ir rezistentas pret citu ārstēšanu. Sākotnējā stereotakses operāciju efektivitāte ir ap 80%, bet mazinās uz 30% pēc gada, komplikācijas 1-3%(Gybels, 1993). Metodi rekomendē ārstējot sāpes, kas nāk no galvas, kakla un pamatnes audzējiem un multiplām metastāzēm. To lieto arī kā palīgmetodi pie pretējās puses kordotomijas, kad sāpes ir bilaterālas.

Hipotalamotomija
Metodi ieviesa Sano 1961. gadā, lai ārstētu agresīvu uzvedību, tā tika modificēta un lietota pret kancera sāpēm 1971. gadā. Posteromediālais hipotalamus ir savienojums ar parafascikulāro kodolu, kā arī ar primāro un sekundāro garozu. Stereotakses ablāciju reti izdara posterir mediālajā hipotalamusā, lai ārstētu vēža izraisītās sāpes.

Prefrontāla leikotomija
Metodi vispirms izmantoja neārstējamu psihisku slimību gadījumos. Metodei nav saistību ar sāpju izpratni, sāpes tiek mazinātas.

Hipofīzektomija
Metodi lietoja, ārstējot vēža izraisītās sāpes, it sevišķi tās, kas nāca no krūtīm. Tika pielietota trankraniāla, transsfenoidāla vai stereotakses operācijas metode. Operācijas radītais mehānisms ir nezināms, bet ir izvirzīts postulāts, ka ar hipofīzektomiju aktivizējas endogenie opiāti, kā arī pieaug dopamīna sekrēcija un izplatība; vai arī hormonālā nestabilitāte ietekmē sāpju uztverošo, pārvades un modulatora mehānismu, kā rezultātā atbrīvo no sāpēm. Neskatoties uz to, tā ir invazīva un slikti panesama operācija pacientiem ar terminālās stadijas vēzi, salīdzinot ar citām modalitātēm.
Frontālās leikotomijas, cingulektomijas un hipofīzektomijas ir alternatīvas operācijas metodes, ārstējot nepakļāvīgas vēža sāpes. Visām ir augsts operācijas risks, salīdzinoši ar mūsdienu sāpju ārstēšanas metodēm, un tās nav labi panesamas terminālās stadijas vēža pacientiem.

Pacientu atlase
Shematizētas vadlīniju indikācijas pacientus iedala grupās:

  • Neiropātiskās sāpes
  • Vēža sāpes
  • Neveiksmīgas ķirurģijas muguras sāpes

Neiropātisko sāpju sindroma cēlonis ir trauma vai slimība, kas izsauc perifērā nerva vai mugurējās saknītes (perifēri) vai muguras smadzeņu un noteiktu sāpju reģiona(centrālu) bojājumu. Perifērās neiropātijas sāpju mehānisms var būt no nenormālas perifēras ieejas, centrālas sensibilizācijas un centrālo struktūru reorganizācijas. Centrālo neiropātisko sāpju cēlonis var būt muguras smadzeņu trauma, smadzeņu stumbra vai galvas smadzeņu trieka.