Smadzeņu abscesi

Izplatība

Augstāka jaunattīstības valstīs. Biežums pieaug ar infekciju skaita iespēju pieaugumu imūno depresīviem pacientiem un 2x biežāk vīriešiem. 2-3 jauni intrakraniāli abscesu gadījumi gadā uz 1 miljonu iedzīvotāju (attīstītajās valstīs).
Riska faktori: plaušu slimības (infekcijas, AV fistulas …), bakteriālais endokardīts, penetrējoša trauma un AIDS.

Smadzeņu infekcijas ceļi

Tiešie Hematogenie
Auss/Mastoidālais Plaušu abscess, empiēma
Paranazālais Bronhektāzes
Galvaskausa osteomielīts Plaušu AV fist.(Osler-Weber-Rendu sindr.)
Sejas un skalpa sepse Distanti supurācijas perēkļi
Galvas ievainojums (šauts, durts, lūzums) Infektīvs endokardīts
Operācijas / Manipulācijas Cianostiskā iedzimtā sirds slimība

Attēls. Postraumatisks smadzeņu abscess

Abscesu bakterioloģija
Literatūrā ir daudz ziņojumu par dažādiem patogeniem smadzeņu mikrobiem

Baktērija Biežums (%)
Streptococcus 43
Bacteroides 24
Staphulococcus aureus 20
Proteus species 15
Streptococcus faetalis 7
Streptococcus species 13
Peptostreptococcus 7
G Streptococci 4
Streptococcus pneumonie 2
Klebsiella aerogenes 2
Haemophylus aprophilus 2
Streptococcus mutans 2

(de Louvais 1977) un sēnītēm – Histoplasma, Coccidiodes un Blastomyces ir galvenie fungālie organismi un Candida, Aspergillus, Nocardia un Cryptococcus ir iepējamās.
Abscesu lokalizācija

Lokalizācija Izcelšanās
Frontāla Paranazāli sīnusi
Temporāla, Mugurējā bedre Otogēna
Parietāla Hematogēna

Abscesu patoloģija

Cerebrālie abscesi primāri attīstās baltajā vielā un retāk pelēkajā. Patoloģiskais process attīstās noteiktā secībā 2 nedēļās.

  1. Infekcijas izplatīšanās noved līdz septiskā encefalīta apvidum. To pavada smadzeņu tūska, asinsvadu dilatācija, mazo asinsvadu ruptūra, trombozes un petihiālas hemorāģijas.
  2. Tālākā vaskulārā oklūzija noved pie centra nekrozes. Tūska progresē. Dobuma sienas paliek slikti nosakāmas. Histoloģiski ir nekrotiska robeža ar hiperēmiskiem audiem, infiltrētiem ar polimorfonukleārām šūnām izteiktā venozā ielokā. Viņpus tā ir zona ar mikroglijas aktivitāti.
  3. Abscesa dobums izplešas un tā sienas kļūst līdzenākas līdz ar granulācijas audu attīstību. Fibroblastiskā infiltrācija izplatās no prolifirējošiem kapilāriem vai migrējot no menigs. Šādā ceļā granulācijas audi nobriest, veidojot iekšējo fibrozo sienu. Tūska tagad samazinās.

Cerebrālā abscesa histoloģiskās stadijas

Stadija Histoloģiskais raksturojums
1 Agrīns cerebrīts: agrīna infekcija & iekaisums,
vāji norobežots no smadzeņu audiem, toksiskas izmaiņas neironos, perivaskulāri infiltrāti
2 Vēlīnais cerebrīts: retikulāra matriksa (prekolagena) & nekrotiskā centra attīstība
3 Agrīnā kapsula: jauna apasiņošana, nekrotisks centrs, retikulārs tīklojums apkārt (mazāk attīstīts blakus ventrikuļiem)
4 Vēlīnā kapsula: kolagēna kapsula, nekrotisks centrs, ap kapsulu glioze

Sekundārā ietekme

  1. Izteikta tūska
  2. IKS pieaugums
  3. Purulents meningīts – visbiežāk pie hroniska auss iekaisuma
  4. Ventrikulīts – abscess palielinās intracerebrālā virzienā. Tā mediālā siena ir plānāka un mazāk izturīga pret pieaugošu strutu spiedienu. Abscesa sieniņas iespiešanās smadzeņu vēderiņā var izraisīt strutu ieplūšanu ventrikulārajā sistēmā. Tā rezultātā iestājas strauja pacienta stāvokļa pasliktināšanās un nāve.

Patoģenēze

Cerebrālo abscesu izraisošajai baktērijai nepieciešams šķērsot vairākas barjeras:
Galvaskauss
Galvaskauss ierobežo infekcijas iekļūšanu smadzenēs.

  1. Foramina olfaktoria
  2. Okcipitālās emisārās vēnas atveres
  3. Labirints: iekšējā auditorā atvere
  4. Aqueductus vestibularis
  5. Iedzimtie defekti
  6. Lūzumu fisūras
  7. Šuvju līnijas

Vairumā gadījumu lokalizēts osteomielīts attīstās blakus mukozas nekrotiskajam apvidum.
Dura mater (cietais apvalks)
Parasti cietais apvalks aiztur infekciju ar strauju hiperēmiju no abscesa ekstradurāli.
Durālajos asinsvados var attīstīties tromboze un iekaisuma infiltrāts noved pie pahimeningīta. Šajā stadijā iespējama venozo sinusu tromboze. Purulentais eksudāts no cietā apvalka iekšējās virsmas var novest pie subdurālas empiēmas.

Arachnoidea
Izolēta subdurāla empiēma ir reti novērojama, un to pavada purulents meningīts – arachnoidea ir rezistenta pret infekciju. Šis apvidus var tikt iesaistīts pahimeningīta procesā, kas veicina bakteriālu transmisiju.

Smadzenes
Nav skaidrs, kā infekcija iekļūst smadzenēs. Lokālais iekaisuma apvidus (cerebritis) izplatās līdz trombozētiem cerebrāliem asinsvadiem, kas penetrē balto vielu.

Metastātiskie abscesi
Embolizācija neizskaidro, kāpēc metastātiskie abscesi retāk tiek novēroti garozā, ja vien emboli ir tik lieli, ka ieiet kortikālās artērijās, bet nav tik lieli, lai no garozas ieietu baltajā vielā.
Pelēkā viela var būt rezistentāka pret infekciju. Vidusauss infekcija retāk var producēt inficētos trombus a.carotis asinsvadā, un līdz ar to veidojas metastātiski abscesi inficētas auss dēļ.

Simptomi

  1. Toksiks un ifekciozs
  2. Novājēšana – galvenokārt anamnēstiski
  3. Izteikti toksiski simptomi, kas pavada abscesu – meningīts vai ventrikulīts
  4. Viegls pārejošs drudzis agrīnā stadijā
  5. Pieaugošs intrakraniālais spiediens
  6. Progresējošas, stipras galvas sāpes, bet atzīmē lokālas sāpes frontālā sīnusā vai ausī, kas var būt infekcijas avots
  7. Vemšana visbiežāk novērota pie cerebellāra abscesa
  8. Mentālu traucējumu progresēšana līdz apjukumam, miegainībai un iespējamai komai
  9. Papilloedēma nav konstanta atradne
  10. Epilepsiju novēro 25% gadījumos

Klīnisko pazīmju progresēšana

Klīniskā aina ir atkarīga arī no abscesa anatomiskās lokalizācijas.
Pie cerebrālajiem abscesiem ir aprakstītas klasiski trīs stadijas.
Iniciālā (sākuma) stadija ar pārejošu vājumu, drudzi, galvas sāpēm, lēkmēm un locekļu nespēku.
Latentā stadija, kad pacients šķiet relatīvi vesels ar mānīgu pieaugoša intrakraniālā spiediena attīstību.
Beidzot iestājas terminālā stadija, kad attīstās pilna klīniskā aina. Metastātiskie abscesi var sākties pēkšņi kā viegla trieka vai arī abscess var parādīties vairākus gadus pēc penetrējošas traumas.

Diferenciālā diagnoze

  1. Ekstradurāls abscess dažkārt var kļūt par cēlonis intrakraniālā spiediena pieaugumam
  2. Duralā sīnusa tromboflebīts
  3. Subdurāla empiēma – iespējams grūtības, diagnosticējot ar DT
    Ja ir šaubas, tad ir jāuzliek frēzes atvere

a. Meningīts – parasti ir pie intracerbrāliem abscesiem, kas jau ir izraisījuši ventrikulītu
b. Audzēji
c. Encefalīts

Speciālā izmeklēšana

i. Leikocitoze – viegla vai iztrūkst. Ja baltie asins ķermenīši ir lielā skaitā, tas vēl neliecina par cerebrālo abscesu
ii. Paātrināta EGR
iii. EEG – vēsturiska lokalizācijas metode. Jo lēnāka aktivitāte, jo sliktāks klīniskais stāvoklis. Pašreiz tā ir lietderīga pie vīrusa encefalīta diagnostikas
iv. Galvas rentgenogramma – var uzrādīt kaula infekcijas pazīmes, iespiedumus, svešķermeni vai gāzes ieslēgumus no gāzes veidojošiem organismiem abscesā
v. Likvors – pie cerebrāla abscesa izdarīt LP ir ievērojams risks (transtentoriāla ieķīlēšanās). Punktāts vienmēr ir izmainīts ar paaugstinātu proteīna daudzumu un palielinātu šūnu skaitu pie paaugstināta likvora spiediena.
vi. DT – gludi kontūrains, pareizas formas ar plānu sienu veidojums. Vidus ir ar pazeminātu blīvumu. Negatīvo atradņu skaits ap 1%. DT nespēj vienmēr atšķirt audzēju no abscesa
vii. MRI – var pierādīt intrakraniālo abscesu daudz labāk nekā DT. Taču DT paliek standarta metode, kuru ir nepieciešams atkārtota ārstēšanās kursa laikā.

Ķirurģiskā ārstēšana
Ķirurģiskās ārstēšana ir izvēle starp aspirāciju vai ķirurģisku ekscīziju.
Dažus abscesus var neapšaubāmi ārstēt tikai ar antibiotiķiem. Pacienta ar intrakraniālu abscesu stāvoklis var strauji pasliktināties smadzeņu stumbra kompresijas dēļ vai ventrikulīta dēļ ar nelielu prodromu vai bez tās. Pareiza DT diagnoze ir pirmais solis, lai uzsāktu ārstēšanu.

i. Modernās metodes:

  1. Adatas aspirācija: rekomendē pie multipliem dziļiem abscesiem, abscesiem ar plānu sieniņu vai arī pie nenobriedušajiem abscesiem.
    Lokālā vai vispārējā anestēzijā. Bieži kombinē ar skalošanu, ko atkārto. Stereotaksiska drenāža ir ļoti laba pie dziļiem abscesiem.
  2. Ķirurģiskā ekscīzija: novērš recidīvu. Rekomendē abscesa “hroniskajā” fāzē (vēlīnā kapsulas stadijā) un pie traumatiskiem abscesiem, lai evakuētu svešķermeni, kā arī pie sēnīšu abscesa ar relatīvu antibiotiku rezistenci.
    Abscesu izdala kā labi inkapsulētu audzēju

Cerebrālo abscesu caurules drenāžu pašreiz vairs nelieto. Vēsturiski pielietoja sudraba caurules, dekalcificētus cāļu kaulus un mīkstos gumijas kateterus. Cauruli viegli pārspiest, un tā var arī perforēt abscesa sienu. Pēc literatūras(Stephanov, 1988) mirstība ir 34% gadījumos.

Aspirācija ir visbiežāk izmantotā smadzeņu abscesu ķirurģiskās ārstēšanas metode.
Ultraskaņas asistētā aspirācija dod iespēju vizualizēt dobuma iztukšošanu. Metodi var pielietot jebkurā abscesa attīstības stadijā. Mirstība – zema. Vai nepieciešamas ievadīt dobumā antibiotiķus – nav skaidrs.
Ir ļoti pieaugusi stereotakses ķirurģijas nozīme, kas dod iespēju aspirēt droši un precīzi.

Ekscīzija tiek izdarīta pie labi saskatāmas sieniņas trulā veidā. Pirms Operācijas jāievada antibiotiķi, un operācijas mērķis ir totāla ekscīzija. Kopējā mirstība n ir – zemāka, izmantojot šo metodi. Sakarā ar dažādu metožu esamību, iespējams, ka dažos gadījumos ir nepieciešama to kombinācija. Aspirācija ir noderīga diagnozei, bet pie viegli pieejamiem bojājumiem, piemēram, pieres daivas abscesiem, var dot priekšroku ekscīzijai.

Ir arī neķirurģiskās ārstēšanas piekritēji. Protams, intrakraniālie abscesi var sarukt un pazust tikai dēļ antibiotiķu terapijas.
(Pēc Rosenbaum) ne-ķirurķisko ārstēšanu var ieteikt pie maziem abscesiem (<3cm), multipliem abscesiem vai, kuriem ir citas kontrindikācijas operācijai.
Operācija nodrošina labu tūlītēju dekompresiju, samazina antibiotiķu pielietošanas ilgumu un bakteriālo diagnozi.

Vai abscesu vajag enukleēt?
Pret

  1. Nav nepieciešams, ja ārstēšana ir efektīva
  2. Papildus risks pacienta dzīvībai
  3. Pieaugs neiroloģiskā deficīta risks
  4. Abscesa rētas izdalīšana tiks aizstāta ar operācijas rētu

Par

  1. Abscesa recidīvu novēro 8%
  2. Dzīvības risks uz antibiotiķu fona ir mazs
  3. Abscesa rēta ir vairāk epileptogēna nekā ķirurģiskā
  4. Multifokālus abscesus neizdodas aspirēt
  5. Var izdalīt svešķermeņus

Galvenā indikācija enukleācijai ir tā, ka multifokālo abscesu ārstēšanā nav progresa, ja abscesam ir bieza siena, un daļēja, ja tas ir posttraumātisks.

Pēc Mamelak(1995) rekomendējošām vadlīnijām:

  1. Agresīva ķirurģiska drenāža (aspirācija vai ekscīzija) pie maziem abscesiem (<2,5cm diametrā) kombinācijā ar 6 – 8 nedēļu ilgu intravenozu antibiotiķu kursu.
  2. Reizi divās nedēļās DT vai MR, lai monitorētu abscesa iespējamo samazināšanos vai palielināšanos, neskatoties uz antibiotiķiem. Ja pēdējais, tad jāatkārto operācija.
  3. Ķirurģiska ekscīzija ir indicēta nokardiozes (atipiska aktinomikoze, streptotrihoze, kladotrihoze) gadījumos.
    Smadzeņu abscesi jaundzimušajiem un bērniem ir īpatnēji veidoti, bieži novēro izteiktu perifokālu dobumu veidošanos, iespējams, išēmijas dēļ. Šeit aspirācija vai ķirurģiska ekscīsija ir indicēta, bet ir svarīgi atpazīt šīs neinficētās parenhīmas sašķidrinātās zonas.

Vai nepieciešams nozīmēt steroīdus?
Steroīdi samazina perifokālo tūsku, bet neveicina inkapsulāciju.
To vajadzētu rezervēt gadījumiem, kad ievērojams masas efekts ir tūskas dēļ, kā arī novērots progresējošs neiroloģisks deficīts.

Prognoze
Pirms MR(CT) ēras mirstība bija 40 – 60%.
Līdz ar moderniem antibiotiķiem, ķirurģijas un diagnostikas (CT, MRI) uzlabošanos
uzlabojās arī abscesu ārstēšanas rezultāti.

Cerebrālo abscesu ārstēšanas rezultāti

Mirstība (CT ēras dati) 0 – 10%
Invaliditāte 45%
Vēlīna fokāla vai ģeneralizēta epilepsija 27%
Hemiparēze 29%