Starptautiskā muguras smadzeņu neiroloģisko bojājumu klasifikācija

(International Standarts for Neurological Classification of Spinal Cord Injury (ISNCSCI) (2019))

Ievads.
Muguras smadzenes nodrošina motorās un sensorās informācijas pārvadi starp galvas smadzenēm un ķermeni. Muguras smadzenes satur gareniski novietotus spinālos traktus (balto vielu), kas apņem centrālo daļu (pelēko vielu), kur atrodas lielākā daļa no muguras smadzenēs atrodamajiem neironu ķermeņiem (perikarioniem).

Pelēkā viela ir sadalīta segmentos. Aksoni no spinālajiem sensorajiem neironiem ienāk muguras smadzenēs, turpretim aksoni no motorajiem neironiem iziet no muguras smadzenēm muguras smadzeņu saknīšu sastāvā.

Kakla daļā muguras smadzenēm ir astoņu muguras smadzeņu nervu (nn. spinales) saknītes. C1-C7 saknītes ir nosauktas atbilstoši skriemelim, virs kura tās iziet, taču C8 saknītes iziet no muguras smadzenēm starp C7 un T1 skriemeļiem, jo nav C8 skriemeļa. C1 nervu saknītei nav sensorais komponents, ko būtu iespējams noteikt pēc muguras smadzeņu funkciju starptautiskās izmeklēšanas.

Torakālajām muguras smadzenēm ir saknītes 12 muguras smadzeņu nerviem un lumbālajām muguras smadzenēm ir saknītes 5 nerviem. Katrs no šiem nerviem iziet no muguras smadzenēm zem attiecīgā skriemeļa. Krustu kauls sastāv no piecām embrioloģiskām sekcijām, kas ir saplūdušas kopā, lai izveidotu vienu kaulainu struktūru ar piecu nervu saknītēm, kas pamet canalis sacralis pa foramina sacralia. Pašas muguras smadzenes beidzas aptuveni L1-L2 skriemeļu līmenī. Visdistālākā daļa muguras smadzenēm tiek dēvēta par conus medullaris. Cauda equina ir kūlītis, ko veido labo un kreiso lumbosakrālo nervu saknītes, kas sākas conus medullaris reģionā un dodas lejup saccus durae matris sastāvā. Lumbālo nervu saknītes pamet canalis vertebralis pa starpskriemeļu atverēm, sakrālo nervu saknītes nonāk mugurkaula kanāla turpinājumā, canalis sacralis, kur to pamet pa foramina sacralia. Pastāv arī n. coccygeus, bet tas netiek iekļauts muguras smadzeņu funkciju starptautiskajā izmeklēšanā.

Mugurējā saknīte saņem sensoro informāciju no ādas. Ādas reģions, no kura konkrētais muguras smadzeņu segments saņem sensoro informāciju, tiek dēvēts par atsevišku dermatomu. Katra priekšējā saknīte inervē muskuļu grupu, ko dēvē par miotomu. Dermatoms parasti norāda uz labi nodalītu ādas zonu, taču vienu muskuli var inervēt vairākas saknītes, un viena saknīte var inervēt vairākus muskuļus.

Muguras smadzeņu bojājums (spinal cord injury (SCI))  ietekmē sensoro un motoro signālu pārvadi caur bojājuma vai bojājumu vietām, kā arī autonomās nervu sistēmas signālu pārvadi. Sistemātiski izmeklējot dermatomus un miotomus, tā kā aprakstīts šajā bukletā,  ir iespējams noteikt muguras smadzeņu segmentus, kurus ir skāris SCI. Saskaņā ar starptautisko muguras smadzeņu funkciju izmeklēšanu, tiek iegūti vairāki mērāmie lielumi neiroloģiskiem bojājumiem, piemēram, sensorie un motorie līmeņi (labajā un kreisajā pusē), neiroloģiskais bojājuma līmenis, sensoro punktu skaits (pin-prick un light touch sajūtām), motoro punktu skaits (augšējai un apakšējai ektremitātei) un zona ar daļēji saglabātu funkciju (sk. tālāk). Turpmākajās sadaļās arī aprakstīts Amerikas mugurkaula bojājuma asociācijas ASIA (American Spinal Injury association) bojājumu skala, lai klasificētu bojājumu smagumu, piemēram, pilnīgs.

Šī bukleta sākumā aprakstīti klīniskie sindromi, kuriem seko nepilnīgo bojājumu apraksts, galvenās  definīcijas un biežāk lietotie termini. Nākošajā sadaļā tiek aprakstīta muguras smadzeņu funkciju starptautiskā izmeklēšana, tai skaitā sensorā un motorā  komponenta noteikšana. Nākošajās sadaļās atrodams pārskats par sensoro un motoro punktu vērtējumiem un SCI klasifikāciju. ASIA internetvietnē (www.asia-spinalinjury.org) iespējams lejupielādēt rekomendētās izmeklēšanas tabulu.

Nepilnīgi muguras smadzeņu bojājumi

Lai gan tā nav daļa no muguras smadzeņu funkciju starptautiskās izmeklēšanas un arī no  ASIA bojājumu skalas klasifikācijas kvalitatīvu datu apraksts nepilnīgiem bojājumu sindromiem ir aprakstīts šī bukleta iepriekšējās versijās, tāpat tas arī ir atkārtots šajā versijā.

Centrālais muguras smadzeņu sindroms (Central cord syndrome):

Central Cord sindroms ir visbiežāk sastopamais no muguras smadzeņu klīniskajiem sindromiem, bieži redzams indivīdiem, kuriem ir pamatlimība – cervikālā spondiloze, kuri ir cietuši no hiperekstenzijas bojājuma  (ko visbiežāk izraisījis kritiens); un tas var būt ar vai bez lūzumiem un dislokācijām. Tas klīniski manifestējas kā nepilnīgs bojājums ar lielāku vājumu rokās nekā kājās.

Brown-Sequard sindroms:

Brown-Sequard sindroms (vēsturiski saistīts ar naža griestu brūci) reprezentē muguras smadzeņu pilnīgu hemisekciju, kā rezultātā ipsilaterāls propriorecepcijas un vibrācijas uztveres zudums, kā arī motorās kontroles zudums zem un bojājuma līmenī, visu veidu sensoro sajūtu zudums bojājuma pusē, sāpju un temperatūras sajūtu iztrūkums kontralaterālajā pusē. Šis specifiskais sindroms ir rets pilnīgā formā, biežāk manifestējoties ar dažām centrālā muguras smadzeņu sindroma un dažām Brown-Sequard sindroma pazīmēm, ko daži dēvē par Brown-Sequard-Plus sindromu.

Priekšējais muguras smadzeņu sindroms (Anterior cord syndrome):

Šis sindroms ir relatīvi rets, kas vēsturiski ir saistīts ar samazinātu vai neesošu priekšējo divu muguras smadzeņu trešdaļu apasiņošanu. Dorsālais saišķis (funiculus dorsalis) ir neskarts, bet tractus corticospinalis anterior et lateralis, tractus spinothalamicus anterior et lateralis ir bojāti. Klīniskie simptomi iekļauj motorās, sāpju sajūtas, temperatūras sajūtas funkcijas zudumu bojājuma līmenī un zem tā, taču propriorecepcijas, dziļo pieskārienu sajūtas, piemēram, spiediena sajūta, būs saglabātas.

Cauda equina sindroms:

Cauda Equina sindroms iekļauj cauda equina sastāvā atrodamās lumbosakrālo nervu saknītes un pašas muguras smadzenes var būt neskartas. Nervu saknīšu bojājums, kas ir pēc definīcijas otrā motoriskā neirona bojājums, klasiski izraisīs šļaugano paralīzi apakšējo ekstremitāšu muskuļos, arefleksisku zarnu un urīnpūsli. Visas sensorās sajūtas būs bojātas, un attiecīgi būs daļējs vai pilnīgs sajūtu zudums. Sakrālie refleksi, piemēram, builbokavernozais reflekss, būs traucēti.

Conus medullaris sindroms:

Conus medullaris sindroms var būt klīniski līdzīgs cauda equina sindromam, bet bojājums ir vairāk rostrāli muguras smadzenēm (L1, L2 skriemeļu zona). Atkarībā no bojājuma līmeņa šis bojājumu tips var manifestēties vienlaicīgi gan kā augšējā (tāpēc, ka bojāta baltā viela muguras smadzenēs), gan apakšējā motoriskā neirona bojājums (tāpēc, ka bojāta nerva saknīte). Dažos gadījumos šis sindroms var būt grūti atšķirams no cauda equina bojājuma. Sakrālie segmenti var reizēm uzrādīt saglabātus refleksus conus medularis bojājuma gadījumā.

Definīcijas

Tetraplēģija (arī kvadriplēģija):

Šis termins apzīmē motorās un/vai sensorās funkcijas zudumu cervikālajos muguras smadzeņu segmentos canalis vertebralis atrodamo neironu bojājuma rezultātā. Tetraplēģijas rezultātā veidojas roku, kāju, tāpat arī rumpja un tajā atrodamo orgānu funkciju zudums. Bojājums neiekļauj perifēro nervu bojājumu ārpus canalis verebralis, piemēram, plexus brachialis bojājumu.

Paraplēģija:

Šis termins atspoguļo motorās un/vai sensorās funkcijas zudumu torakālajos, lumbālajos, sakrālajos (bet ne cervikālajos) muguras smadzeņu segmentos, kas attīstījušies sekundāri neironu bojājumiem iekš canalis vertebralis. Paraplēģijas gadījumā roku sensorā un motorā funkcija ir saglabāta, taču kāju, rumpja un tajā atrodamo orgānu funkcija var būt traucēta. Termins var arī būt attiecināts uz cauda equina un conus medullaris bojājumu, bet ne uz plexus lumbosacralis un citiem bojājumiem, kuros iesaistīti perifērie nervi ārpus canalis vertebralis un canalis sacralis.

Tetraparēze un paraparēze:

No šo terminu lietošanas būtu jāatturas, jo tie apraksta daļējus muguras smadzeņu bojājumus neprecīzi, pie tam šo terminu lietošana nereti maldīgi liek uztvert terminus paraplēģija un tetraplēģija kā pilnīgus neiroloģiskus bojājumus. Tā vietā ASIA bojājumu skala (AIS) apraksta daudz precīzāku bojājumu smaguma pakāpes novērtēšanas sistēmu.

Dermatoms:

Termins apraksta katra konkrētā muguras smadzeņu segmenta inervējamo ādas zonu.

Miotoms:

Termins apraksta katra konkrētā muguras smadzeņu segmenta inervējamās muskuļšķiedras.

Galveno muskuļu funkcijas (key muscle functions):

Termins atspoguļo 10 muskuļu funkcijas, kuras tiek testētas visiem pacientiem (sk. tālāk). Izmeklēšanas rezultātiem jābūt dokumentētiem.

Ne-galveno muskuļu funkcijas (Non-key muscle functions):

Termins attiecināms uz muskuļu funkcijām, kas nav daļa no 10 galveno muskuļu funkcijām. Lai gan šīs muskuļu funkcijas netiek lietotas, lai noteiktu motoros līmeņus vai rezultātus, starptautiskie standarti atļauj ne-galveno muskuļu funkciju novērtēšanu, lai veiktu motori nepilnīga bojājuma noteikšanu, kas nepieciešams AIS B un C diferenciācijā (skatīt zemāk).

Sensorais līmenis:
Sensorais līmenis tiek noteikts, veicot galveno sensoro punktu izmeklēšanu starp katru no 28 dermatomiem abās ķermeņa pusēs, un tas ir viskaudālākais dermatoms ar normālu funkcionalitāti, pārbaudot light touch un pin-prick sajūtas.

Motorais līmenis:

Motorais līmenis tiek noteikts, izmeklējot galveno muskuļu funkcijas katrā no 10 miotomiem abās  ķermeņa pusēs un tiek definēts kā zemākais muskulis, kurš spēj izdarīt galveno muskuļu funkcijas ar vērtējumu augstāku par 3, veicot manuālu muskuļu pārbaudi guļus pozīcijā pie nosacījuma, ka galveno muskuļu funkcijas virs motora līmeņa tiek novērtētas ar vērtējumu 5 (bez izmaiņām).

Neiroloģiskais bojājuma līmenis (Neurological level of injury (NLI)):

NLI ir viskaudālākais segments muguras smadzenēs ar normālu sensoro, kā arī motoro funkciju, kas tiek veikta pret gravitāciju abās ķermeņa pusēs ar nosacījumu, ka motorā funkcija rostrāli no bojājuma vietas nav bojāta. Segmenti, kur normāla motorā un sensorā funkcija ir saglabāta, var atšķirties abās ķermeņa pusēs un pēc tā, kā ir bojāta motorā un sensorā funkcija, tāpēc pastāv iespēja, ka tiks iegūti līdz pat 4 atšķirīgi rezultāti: labais-sensorais, kreisais-sensorais, labais-motorais, kreisais-motorais.  NLI tiek izvēlēts kā visrostrālākais muguras smadzeņu līmenis, apkopojot visus iegūtos rezultātus.

Skeletālais līmenis:

Šis termins tiek izmantots, lai aprakstītu visvairāk bojāto mugurkaula zonu, balstoties uz radioloģiskiem izmeklējumiem. Skeleta līmenis nav daļa no pašreizējā ISNCSCI, tāpēc ka ne visos SCI būs kaulu bojājums. Kaulu bojājumiem nenovēro korelāciju ar neiroloģiskiem muguras smadzeņu bojājumiem.

Sensoro punktu skaits:

Maksimāli ir iespējams iegūt 56 punktus gan par sensoro, gan par motoro funkciju, tātad kopumā 112 punktus katrā ķermeņa pusē. Vērtējums uzrāda sensoro SCI.

Motoro punktu skaits:

Maksimāli ir iespējams iegūt 25 punktus par katru no ekstremitātēm – kopumā 50 par augšējām un 50 par apakšējām. Vērtējums uzrāda motoros SCI.

Sakrālās daļas muguras smadzeņu funkcijas saglabāšanās:

Reziduālas kaudālās muguras smadzeņu daļas (S4-S5) funkcijas saglabāšanās, ir pierādāma sensorās un motorās izmeklēšanas laikā. Sensorā funkcija iekļauj jušanas saglabāšanos tūpļa kanālā pie pārejas līnijas (linea serrata), kur taisnās zarnas gļotādu nomaina pārragotais epitēlijs (S4-S5 dermatoms) vienā vai abās pusēs. To nosaka, pārbaudot  light touch, pin-prick sajūtas, dziļā anālā spiediena  (deep anal pressure (DAP)) esamību. Motorā sakrālās funkcijas esamība iekļauj voluntāru m. sphincter ani externus kontrakciju, veicot rektālu izmeklēšanu ar pirkstu.

Pilnīgs bojājums:

Tiek attiecināts uz situāciju, kad gan sensorā, gan motorā funkcija zemākajos sakrālajos segmentos  (light touch, pin-prick S4-S5 segmentos; DAP; voluntāra tūpļa kanāla kontrakcija.

Nepilnīgs bojājums:
Termins tiek attiecināts uz motorās vai sensorās funkcijas saglabāšanu zem NLI, kas iekļauj zemākos sakrālos segmentus (sakrālās daļas muguras smadzeņu funkcijas saglabāšanās).

Zona ar daļēji saglabātu funkciju (zone of partial preservation (ZPP)):

Termins lietots tikai gadījumos, kad motorā vai sensorā funkcija ir pilnībā zudusi zemākajos sakrālajos segmentos. ZPP ir tajos dermatomos un miotomos, kas atrodas kaudāli no sensorajiem un motorajiem līmeņiem. Viskaudālākais segments, kur ir daļēji saglabāta funcija, tiek uzskatīts par ZPP beigām. Iespējami L-sensorā, K-sensorš, L-motorā, K-motorā ZPP.

Nenosakāms (Not determinable (ND)):

Termins darba lapā tiek lietots, kad, nav iespējams dokumentēt sensoros, motoros, SCI līmeņus, ASIA bojājumu skalas vērtējumu, ZPP. Piemēram, ja tiek uzstādīts sensorajā vai motorajā punktu skalā vērtējums NT (nav testējams), tad attiecīgi nav iespējams noteikt sensoros, motoros līmeņus, NLI, ZPP, ASIA bojājumu skalas vērtējumu, un tāpēc ka tos nav iespējams noteikt, vajadzētu lietot ND terminu šajos laukos darba lapā.

Neiroloģiskā izmeklēšana

Ievads

Starptautiskajā izmeklēšanā, kas tiek izmantota muguras smadzeņu bojājumu neiroloģiskai klasifikācijai, ir divi komponenti – sensorais un motorais. Tie tiek izmantoti, lai noteiktu neiroloģiskos līmeņus, kas nepieciešami motorās un sensorās sistēmas punktu skaita noteikšanai. Šī izmeklēšana nav pilnīga SCI izvērtēšanai, tāpēc ka tā neietver vairāku lielumu noteikšanu, kas netiek izmantoti muguras smadzeņu bojājumu neiroloģiskai klasifikācijai, piemēram, cīpslu refleksus. Lai gan precīzākas metodes ir pieejamas, šī brīža izmeklēšanas metodes var izdarīt ar faktiski jebkuros klīniskos apstākļos pieejamām ierīcēm, piemēram, saspraužamo adatu.

Izmeklēšana būtu jāveic, pacientam atrodoties guļus pozīcijā, izņemot rektālo izmeklēšanu, kas jāveic, guļot sāniski. Guļus poza izvēlēta tāpēc, lai varētu iegūt rezultātus, kurus var savā starpā salīdzināt. Gadījumā, ja ir mugurkaula nestabilitāte un pacientam nav ortotiska stabilizācija, pacientu vajag pagriezt sāniski kā vienu veselumu (ang. Log-rolled), lai veiktu pilnīgu anorektālu izmeklēšanu. Otrs variants ir veikt nepilnīgu izmeklējumu guļus pozīcijā (neiekļaujot anorektālu izmeklēšanu).

Ko darīt gadījumā, ja pacientu nav iespējams pilnībā izmeklēt:
Gadījumā, ja galveno muskuļu funkcijas nav iespējams izmeklēt (piemēram, ģipsis, apdegumi, amputācijas), izmeklējošajai personai jāatzīmē darba lapā „NT” (nav testējams) tā vietā lai norādītu vērtējumu. Šādos gadījumos nav iespējams iegūt sensoros un motoros punktus ķermeņa vietās, kuru nav iespējams testēt. Pie tam, ja kāda trauma (traumatisks smadzeņu bojājums, plexus brachialis, ekstremitātes lūzums) traucē pilnībā veikt izmeklēšanu, tāpat neiroloģiskais līmenis būtu jānosaka pēc iespējas precīzāk. Tomēr, ja tas nav iespējams konkrētajā brīdī, sensoro un motoros punktu ieguvi , kā arī ASIA bojājuma skalas vērtēšanu var atlikt.

Sensorā izmeklēšana:

Tiek testēti visi 28 dermatomi (C2 līdz S4-S5), ja tos ir iespējams viegli atrast, balstoties uz anatomiskiem orientieriem. Tiek pārbaudīti divu sajūtu veidi: light touch un pin-prick (asa/trula diskriminācija).

Lai varētu novērtēt light touch un pin-prick sajūtas katrā no dermatomiem, abām sajūtām atsevišķi tiek izveidots vērtējums tŗīs punktu skalā, kas tiek salīdzināts ar izmeklējamās personas vaigu:

0 = nav

1 = izmainīts (samazināta, daļēja sajūtas uztvere, arī hiperestēzija)

2 = normāla funkcija (tāda pati kā uz vaiga)

NT = nav testējams

0* 1* NT* = traucējumi, kas nav saistīti ar SCI

Izmainīti rezultāti, tai skaitā NT (piemēram, 0, 1, NT) jāatzīmē ar „*”, lai uzsvērtu, ka bojājums ir saistīts ar ne-SCI, piemēram plexus brachialis bojājumu, ekstremitātes amputāciju, kā arī jaucējfaktoriem – ādas apdegumu, sāpēm, ekstremitātes uztūkumu. Ne-SCI traucējumu iemesls būtu jāizskaidro komentāru sadaļā. Ja ir skaidri redzams, ka ne-SCI ir virs sensorā līmeņa, tad rezultātus vajadzētu šajās zonās atzīmēt kā normālus.  Gadījumā, ja ne-SCI ir vietā, kas sakrīt ar SCI lokalizāciju, kas ir vai nu sensorā līmenī vai zem tā, tad darba lapā jāraksta izmeklēšanā iegūtais rezultāts vai augstāks rezultāts nekā tika izmeklēšanas laikā iegūts, izņemot normālu rezultātu (šajā gadījumā – 2). Ja šādā gadījumā neizdodas iegūt konsistentus rezultātus (piemēram, izmeklēšanas laikā tiek iegūts 0* (*, jo bojāts perifērais nervs), izmeklētājs var uzstādīt sensoro punktu skaita rezultātu 0 vai 1), tad darba lapā sensorais līmenis būtu jāatzīmē kā „ND”.
Jebkādi rezultāti, kuri tiek uzstādīti uz izmeklētāja pieņēmumu pamata, būtu vienmēr jāatzīmē ar „*”, un jāpaskaidro, kāpēc tā.

Light touch sajūta tiek pārbaudīta ar konusveida vates pikučiem, kuri vienreiz jāpārbrauc pāri zonai, kas ir ne lielāka par 1 cm. Izmeklējuma laikā acīm jābūt aizvērtām.

Pin-prick sajūta (asa/trula objekta diskriminācija) tiek noteikta ar saspraužamo adatu, kas ir atvērta, lai būtu iespējams izmantot abus tās galus. Spico galu izmanto, lai pārbaudītu spēju noteikt asu objektu, bet ieapaļo galu izmanto, lai pārbaudītu spēju noteikt trulu objektu. Pin-prick sajūtas pārbaudes laikā izmeklētājam jānosaka, vai pacients var precīzi un pārliecinoši diferencēt asu un trulu sajūtu, katrā no sensorajiem punktiem. Ja rodas šaubas, tad 8 no 10 pareizām atbildēm liecina par apmierinošu precizitāti, jo tas nozīmē, ka uzminēšanas iespējamība ir 5%. Nespēju atšķirt trulu no asas sajūtas (tāpat arī tad, kad nekas netiek sajusts) novērtē ar 0.

Pin-prick testa vērtējums 1 tiek dots, kad asa/trula sajūta ir izmainīta. Šādā gadījumā pacients spēj diferencēt asu no trulas sajūtas, taču asuma intensitāte ir atšķirīga no sajūtas sejā. Intensitāte var būt gan lielāka, gan zemāka.

Sajūtas tiek izmeklētas bilaterāli zemākminētajās lokalizācijās.

C2 = Vismaz 1 cm laterāli no protuberentia occipitalis externa;

C3 = Fossa supraclavicularis;

C4 = Virs art. aromioclavicularis;

C5 = Fossa cubiti laterālā virsma tieši proksmiāli pirms elkoņa ādas rievas;

C6 = Īkšķa proksmiālās falangas dorsālā virsma;

C7 = Vidējā pirksta proksmiālās falangas dorsālā virsma;

C8 – Mazā pirksta proksimālās falangas dorsālā virsma;

T1 – Fossa cubiti mediālā virsma tieši proksimāli no epicondylus medialis.

T2 – lāpstiņa virsotne

T3 – 3. ribstarpa uz linea medioclavicularis;

T4 – 4. ribstarpa  uz linea medioclavicularis;

T5 – 5. ribstarpa uz linea medioclavicularis;

T6 – 6. ribstarpa uz linea medioclavicularis;

T7 – 7. ribstarpa uz linea medioclavicularis;

T8 – 8. ribstarpa uz linea medioclavicularis;

T9 – 9. ribstarpa uz linea medioclavicularis;

T10 – 10. ribstarpa uz linea medioclavicularis;

T11 – 11. ribstarpa uz linea medioclavicularis;

T12 – Krustošanās vieta lig. inguinale un linea medioclavicularis;

L1 – Viduspunkts starp T12 un L2 sensorajiem punktiem

L2 – Uz augšstilba priekšēji mediālās virsmas  viduspunktā starp  lig. inguinale un condylus medialis femoris;

L3 – Condylus medialis femoris virs ceļa;

L4 – Mediālā potīte;

L5 – Pēdas dorsālās virsmas 3. metatarsofalangeālajā locītavā;

S1 – Papēža laterālā virsma, calcaneus;

S2 – Fossa poplitea viduspunkts;

S3 – Tuberositas ischiadica vai infragluteālā kroka;

S4-5 – Perianālā zona mazāk kā 1 cm laterāli no linea serrata.

* T3 alternatīvs noteikšanas veids T3 līmenim ir, palpējot art. sternoclavicularis, kas atrodas 2. ribas līmenī. Tad jāvirzas nedaudz laterāli, lai lokalizētu otro ribu, zem tās atrodot 3. ribu, zem kuras savukārt ir trešā ribstarpa.

Dziļais anālais spiediens (Deep anal pressure (DAP)):

DAP uztveri pārbauda, ievietojot rādītājpirkstu, un, uz anorektālu sienu radot nelielu spiedienu. Vēl viens variants ir ar īkšķi saspiest anālo atveri, spiežot īkšķi pret ievietoto rādītājpirkstu. Spiediena esamība noteikšana jāatzīmē darba lapā ar YES vai NO (jā vai nē). Atkārtoti uztverts DAP, liecina par nepilnīgu bojājumu (gadījumā, ja ir noteikts sensorais līmenis). Ja sensorais līmenis nav noteikts, tas liecina, ka bojājumu nav. Ja pacientam, kuram ir noteikts sensorais līmenis virs S4 un S5, un S4-5 tiek noteikta pin-prick, light touch sajūta, tad DAP identificēšana nav nepieciešama, jo ir ar pozitīvu S4-5 rezultātu tiek pierādīts nepilnīgs bojājums. Lai gan DAP noteikšana šādā gadījumā nav nepieciešama, rektāla izmeklēšana jāveic ir tāpat, jo ir jānosaka motorā funkcija.

Izvēles elementi sensorajā izmeklēšanā:

SCI noteikšanai var arī veikt locītavas kustības un pozīcijas sensoro uztveri (propriorecepciju), dziļa spiediena, dziļu sāpju novērtēšanu. Locītavu kustību novērtēšanu un novietjuma sajūtas novērtēšanu būtu jāveic ar tādu pašu novērtējumu skalu, kā izmeklējot rutīnas sensorās funkcijas (NT, 0, 1, 2). Pārbaude būtu jāveic gan ar lielām, gan ar mazām locītavu kustībām. Pacientam jāsaka, kad locītava kustās. Lai varētu uzstādīt vērtējumu 2, pacientam jāatpazīst pareizi vismaz 8 no 10 pārbaudēm.

Dziļo spiedienu novērtējums ekstremitātēs (izdarot stingru spiedienu uz ādu 3-5 sekundes dažādās lokalizācijās delnā, kāju un roku pirkstos, potītēs) var vērtēt pacientiem, kuriem light touch un pin-prick sajūtu novērtējums ir 0. Tā iemesla dēļ, ka šis tests tiek veikts tikai pacientiem, kuriem nav light touch un pin-prick sajūtas, vērtējums var būt tikai 0 vai 1. Salīdzinājums tiek veikts ar zodu.

Motorā izmeklēšana:

Motorā izmeklēšanā nepieciešams pārbaudīt galveno funkcijas 10 pāros dermatomu (C5-T1 un L2-S1). Tiek rekomendēts, ka katra muskuļu funkcija tiek izmeklēta rostrāli kaudālā virzienā, pacientam atrodoties guļus pozīcijā. Nepareizs pacienta novietojums un stabilizācija var novest pie izmeklējamā muskuļu funkcijas aizstāšanu, strādājot citam muskulim, attiecīgi novedot pie nepareiza rezultāta.

Muskuļu spēks tiek pārbaudīts 6 punktu skalā:

0 = totāla paralīze;

1 = palpējamas vai redzamas kontrakcijas;

2 = aktīva pilna diapazona kustība;

3 = aktīva pilna diapazona kustība pret gravitāciju;

4 = aktīva pilna diapazona kustība ar mērenu rezistenci muskuļa specifiskajā pozīcijā;

5 = (normāls) aktīva pilna kustība ar pilnu rezistenci muskuļa specifiskajā pozīcijā.

Gadījumos, kad tiek veikta pilna diapazona kustību pārbaude, taču to nav iespējams izdarīt muskuļu kontraktūras dēļ un pacients veic kustību >50% no locītavas kustību diapazona, muskuļa funkciju var novērtēt 0-5 robežās. Ja pie šādas patoloģijas kustība ir <50%, būtu jāatzīmē tabulā NT.

Rezultāti, kas nav normāli ne-SCI dēļ, jāatzīmē ar „*”, piemēram plexus brachialis bojājums, un iemesls jāpaskaidro komentāru laukā, kā arī to, kā iegūts konkrētais rezultāts. Ja ne-SCI skaidri redzams, ka ir virs motorā līmeņa, rezultāts jāatzīmē kā normāls. Ja ne-SCI ir motorajā līmenī vai zem tā, drīkst uzstādīt izmeklējumā iegūtos rezultātus un visu citu veidu rezultātus, izņemot normālu rezultātu 5 (0, 1, 2, 3, 4, NT), kā arī rezultāts jāatzīmē ar „*”, un jāpaskaidro, kāpēc vērtējums ir šāds. Ja šādā gadījumā neizdodas iegūt konsistentus rezultātus, būtu darba lapā jāraksta ND.

Zemākminētie muskuļi tiek izmeklēti bilaterāli un novērtēti, lietojot skalu, kas tiek piedāvāta. Šie muskuļi ir izvēlēti, tādēļ, ka tos vairumā cilvēku ar lielu iespējamību inervē vieni un tie paši muguras smadzeņu segmenti.

C5 – Elkoņu muskuļi (m. biceps brachii, m.brachialis);

C6 – Delnas ekstenzori (m. carpi radialis longus et brevis);

C7 – Elkoņa ekstenzori (m. triceps brachii);

C8 – Rokas pirkstu fleksori (m. flexor digitorum profundus no īkšķa līdz vidējam pirkstam);

T1 – Piektā pirksta abduktori (m. abductor digiti minimi);

L2 – Gūžas fleksori (m. iliopsoas);

L3 – Ceļa ekstensori (m. quadriceps);

L4 – Potītes dorsifleksori (m. tibialis anterior);

L5 – Kājas īkšķa ekstenzori (m. extensor hallucis longus);

S1 – potītes plantārie fleksori (m. gastrocnemius, m. soleus).

Pārbaudes veids:

C5 – elkonis pilnībā saliekts 90°, roka atrodas pacienta pusē un ir supinētā pozīcijā

C6 – Delna atliekta;

C7 – Plecs neitrālā rotācijas pozīcijā gar sāniem un 90% fleksija ar fleksiju pleca locītavā 90° un fleksiju elkoņa locītavā 45°;

C8 – Pilnibā saliekta pozīcijā atrodas distālās starpfalangu locītavas, un proksimālās pirkstu locītavas ir pilnībā atliektas;

T1 – Pirkstu pilnīga abdukcija;

L2 – Gūža saliekta 90°;

L3 – Celis saliekts 15°

L4 – Pilna potītes dorsofleksija

L5 – Pirmā kājas pirksta pilna ekstensija

S1 – Gūža neitrālā rotācijas pozīcijā, neitrālā fleksijas, ekstensijas pozīcijā, celim pilnīga ekstensija un potītei pilnīga plantāra fleksija.

Pacientam ar potenciāli nestabilu mugurkaulu, jāuzmanās, veicot jebkādu manuālu izmeklēšanu. Izmeklējot pacientu ar iespējamu akūtu traumatisku bojājumu zem T8 līmeņa, gūžai nevajadzētu atļaut aktīvu vai pasīvu fleksiju virs 90° palielināta kifotiskā stresa dēļ uz muguras smadzenēm. Kontrakcijas jāveic būtu unilaterāli, lai kontralaterālā gūža varētu palikt atliektā stāvoklī un stabilizēt iegurni.

Voluntāras anālās atveres kontrakcijas:

M. sphincter ani externus (ko inervē n. pudendus S2-S4 segmenti) pārbaudi veicot, tiek ievietots rādītājpirksts anālajā atverē.  Kontrakcijas esamība jānovērtē ar YES vai NO (jā/nē). Pacientam jālūdz, saspiest pirkstu. Ja kontrakcija ir iespējama un ir noteikts motorais līmenis virs S2, tas nozīmē, ka ir nepilnīgs bojājums. Ja kontrakciju ir iespējams izdarīt tikai kopā ar Valsalvas provi, tas liecina par refleksa kontrakciju, un rezultātu attiecīgi vajadzētu vērtēt kā negatīvu.

Motorā izmeklēšana – ne-galveno muskuļu funkcijas.

Termins attiecināms uz muskuļu funkcijām, kas nav daļa no 10 galveno muskuļu funkcijām, kas minētas darba lapā. Lai gan šīs muskuļu funkcijas netiek lietotas, lai noteiktu motoros līmeņus vai rezultātus, starptautiskie standarti atļauj ne-galveno muskuļu funkciju novērtēšanu, lai veiktu motori nepilnīga bojājuma noteikšanu; AIS B un C diferenciācija (skatīt zemāk).

Ne-galveno muskuļu funkciju līmeņi tika izraudzīti, pārskatot vairākus resursus, kur aprakstītas miotomu kartes. Tika izvēlēti visrostrālākie muguras smadzeņu segmenti, kas inervē konkrēto muskuli. Sarakstā iekļautas konkrētu muskuļu vietā iekļautas veicamās kustības, lai samazinātu sarežģītību noteikt, kurš no iespējamajiem muskuļiem izdara konkrēto kustību.

Ne-galveno muskuļu funkcijas:

C5 – Pleca fleksija, ekstenzija, abdukcija, adukcija, iekšēja un ārēja rotācija; elkoņa supinācija;

C6 – elkoņa pronācija, delnas fleksija;

C7 – Rokas pirkstu proksimālās starpfalangu locītavas fleksija fleksija, visu pirkstu ekstenzija; rokas īkšķa fleksija, ekstensija, abdukcija;

C8 – Metakarpofalangeālās locītavas fleksija rokas pirkstiem, īkšķim – adukcija, abdukcija, opozīcija.

T1 – Rādītājpirksta adukcija

L2 – Gūžas adukcija

L3 – Gūžas ārēja rotācija

L4 – Gūžas ekstensija, abdukcija, iekšēja rotācija, ceļa fleksija, potītes supinācija, pronācija, kājas metatarsofalangālo un proksimālo starpfalangu locītavu kontrakcija.

L5 – Kājas pirkstu abu starpfalangu locītavu fleksija un abdukcija.

S1 – Kājas īkšķa adukcija.

Sensorie un motorie punkti/līmeņi

Sensorais līmenis:

Sensorais līmenis ir viskaudālākais, nebojātais dermatoms, pārbaudot gan pin-prick gan light touch sajūtu. Tas tiek noteikts visos dermatomos, sākot ar C2, beidzot ar S4-5 dermatomu, kaudālā virzienā līdz pirmajam segmentam, kuram rezultāts ir mazāks par 2 vai nu light touch, vai nu pin-prick pārbaudē. Funkcionējošs dermatoms, kas atrodas tieši virs pirmā bojātā dermatoma, tiek uzskatīts par sensoro līmeni. Tā kā labajā un kreisjā pusē rezultāti var atšķirties, sensorais līmenis abās pusēs jānosaka atsevišķi. Izmeklējuma laikā tiek iegūti 4 sensorie līmeņi: L-pin-prick, K-pin-prick, L-light touch, K-light touch.

Ja sajūtas ir izmainītas C2 līmenī un neizmainītas uz sejas, sensorais līmenis jāuzstāda kā C1. Ja sajūta ir neizmainītas vienā pusē (vai abās) light touch un pin-prick sajūtām visos dermatomos no C2 līdz S4-5, sensorais līmenis jāuzstāda kā neizmainīts „INT” (intact) nevis S5. Ja sensorais līmenis tiek noteikts, balstoties uz izmeklējošās personas pieņēmumiem, rezultāts jāatzīmē ar „*”, un tas ir jāpaskaidro komentu sekcijā.

Sensorie rezultāti:

Izmeklēšanas rezultātā tiek iegūti sensorie rezultāti katram no dermatomiem gan par pin-prick, gan light touch sajūtām. Normāla sajūta tiek vērtēta kā 2. Rezultātus saskaitot, abās pusēs gan light touch, gan pin-prick sajūtām, iegūst maksimālo rezultātu 112. Kopējais sensorais rezultāts nevar tikt aprēķināts, ja kāds no dermatomiem netiek testēts.

Motorais līmenis:

Motorais līmenis ir nosakāms, izmeklējot galveno muskuļu funkcijas 10 miotomos, un tiek definēts kā kā zemākais līmenis, kur motorā funkcija ir saglabāta ar vērtējumu vismaz 3, ar nosacījumu, ka muskuļu funkcijas virs šī līmeņa ir ar vērtējumu 5 (normālas). Var būt atšķirības starp labo un kreiso pusi. . Ja motorais līmenis tiek noteikts, balstoties uz izmeklējošās personas pieņēmumiem, rezultāts jāatzīmē ar „*”, un tas ir jāpaskaidro komentāru sekcijā.

Ja muskuļu funkcijai ir vērtējums vismaz 3, tiek uzskatīts, ka ir normāla miotoma inervācija rostrālākajam segmentam no diviem konkrēto muskuli inervējošajiem segmentiem. Nosakot motoro līmeni, kraniāli nākošā miotoma inervācijai jābūt normālai, jo to inervē abas saknītes. Piemēram, nekāda motora aktivitāte netiek konstatēta C7 līmenī, C6 muskuļa funkcija novērtējama ar 3, tad motorais līmenis tiek uzstādīts kā C6, ar nosacījumu, ka C5 ir vērtēts ar 5.

Izmeklētāja uzdevums ir noteikt vai samazinātu motoro vērtējumu (mazāk nekā 5), ir izraisījis kāds jaucējfaktors, kas nav saistīts ar SCI, kad patiesībā vērtējums varētu būt augstāks (līdz pat 5). Tas var notikt gadījumos, kad ir sāpes, īpatnēja pacienta pozīcija, palielināts muskuļu tonuss, muskuļu vājums tā atrofijas dēļ. Ja kāds no šādiem faktoriem traucē standartizēto muskuļu pārbaudi, muskuļu funkcija jāatzīmē kā NT (nav testējama). Tomēr, ja šie faktori netraucē pacientam veikt spēcīgu muskuļu kontrakciju, un izmeklētājs pieņem, ka muskuļu funkcija būtu citāda, ja ierobežojošie faktori nebūtu, tad rezultāts drīkst būt uzstādīts, taču tam jābūt atzīmētam ar„*”, un ir jāseko paskaidrojumam, kāpēc tas ir šāds.

Tajos miotomos, kurus nevar klīniski pārbaudīt manuālā veidā, piem., C1-C4, T2-L1, S2-S5, motorais līmenis tiek uzskatīts tāds pats kā sensorais līmenis, ja pārbaudāmā muskuļu funkcija rostrāli ir normāla.

Piemērs 1:

Ja sensorais līmenis ir C4 un nav C5 muskuļu funkcijas spēks (<3), motorais līmenis ir C4.

Piemērs 2:

Ja sensorais līmenis ir C4 ar C5 galveno muskuļu funkciju spēka novērtējumu ≥3, motorais līmenis ir C5, tāpēc, ja vērtējums ir vismaz 3, muskuļu funkcija virs konkrētā miotoma tiek uzskatīta par normālu, tādēļ, C4 visticamāk nav bojāts.

Piemērs 3:

Ja sensorais līmenis ir C3 ar C5 galveno muskuļu funkciju spēku vērtējumu ≥3, motorais līmenis ir C3. Tas ir tādēļ, ka motorais līmenis tiek uzskatīts kā izmainīts, jo C3 ir sensorais līmenis.

Piemērs 4:

Ja ir saglabāta pilnīga motorā funkcija rokās un jušana saglabāta līdz T6, tad gan sensorais, gan motorais līmenis ir T6

Piemērs 5:

Līdzīgs gadījums 4. piemēram. Līdz T6 daglabāta jušana, bet motorā funkcija ir vērtēta ar 3 vai 4 T1 segmentā. Šajā gadījumā sensorais līmenis ir T6, bet motorais limenis ir T1.

Motorie rezultāti

Motorās pārbaudes laikā tiek iegūti divi motorie rezultāti, katram pārim miotomu: labais un kreisais. Kā rakstīts darba lapas tabulā, šie rezultāti ir jāsaskaita, lai iegūtu vienu motoro rezultātu. Kopējais motorais rezultāts dod informāciju par motoro funkciju visā ķermenī. Katra ekstremitāt var tikt vērtēta ar 25 punktiem, tātad kopā var tikt iegūti 100 punkti.

Neiroloģiskā bojājuma līmenis:

Termins tiek attiecināts uz viskaudālāko segmentu muguras smadzenēm ar neizmainītu sajūtu un pretgravitācijas muskuļu spēku, ar nosacījumu, ka rostrāli ir saglabāta normāla motorā un sensorā funkcija. Sensorie un motorie līmeņi tiek noteikti, balstoties uz labās un kreisās puses iegūtajiem datiem.

ASIA bojājumu skala (ASIA impairment scale (AIS))

Bojājumi, kas pēc vispārēja neiroloģiska novērtējuma tiek klasificēti kā pilnīgi vai nepilnīgi, balstoties uz sakrālās daļas muguras smadzeņu funkcijas saglabāšanās viskaudālākajos segmentos (light touch, pin-prick sajūta S4-5 dermatomā, dziļais anālais spiediens, voluntāra anālās atveres kontrakcija). Nepilnīga bojājuma gadījumā tos novēro, taču pilnīga bojājuma gadījumā tos nenovēro.

Sekojošā AIS skala nosaka bojājuma pakāpi.

A = Pilnīgs. Nav saglabāta ne sensorā, ne motorā funkcija S4-S5 funkcija.

B = Sensori nepilnīgs. Sensorā, bet ne motorā funkcija ir saglabāta S4-S5 segmentos, UN nekāda motorā funkcija nav saglabāta vairāk kā 3 līmeņus zem motorā līmeņa abās ķermeņa pusēs.

C = Motori nepilnīgs. Motorā funkcija ir saglabāta viskaudālākajā zegmentā, veicot voluntāru anālās atveres kontrakcijas pārbaudi VAI sensorā funkcija saglabāta S4-S5 segmentos, un motoŗā funkcionalitāte ir saglabāta vairāk kā 3 līmeņus zem motorā līmeņa. Šis vērtējums iekļauj gan galveno, gan ne-galveno muskuļu funkcijas vairāk nekā 3 līmeņus zem motorā līmeņa. Lai noteiktu vērtējumu, var izmantot gan galveno, gan ne-galveno muskuļu funkcijas. Lai vērtējums atbilstu AIS C kategorijai, jābūt mazāk kā pusei galveno muskuļu funkciju, kas ir zem neiroloģiskā bojājuma līmeņa, ar vērtējumu ≥3.

D = Motori nepilnīgs. Šis motori nepilnīgais statuss atbilst AIS C kategorijai, tikai motorā funkcija vairāk kā pusei no zem neiroloģiskā bojājuma līmeņa izmeklējamiem miotomiem novērtējama ar ≥3.

E = normāls. Ja sensorā un motorā funkcija visos segmentos tiek vērtēta normāla visos segmentos.

Pacientam, kuram nav SCI, netiek uzstādīts AIS vērtējums.

Ja AIS tiek noteikts, balstoties uz izmeklējošās personas pieņēmumiem, rezultāts jāatzīmē ar „*”, un tas ir jāpaskaidro komentāru sekcijā.

Zona ar daļēji saglabātu funkciju ZPP (Zone of Partial Preservation (ZPP))

ZPP tiek lietota tikai bojājumos ar neesošu motoro vai sensoro funkciju S4-5 segmentos, un tiek attiecināms uz dermatomiem un miotomiem, kas atrodas kaudāli no motorajiem un sensorajiem līmeņiem. Ne-galveno muskuļu funkcijas pārvarā netiek iekļautas.

Gadījumā, ja nenovēro dziļo anālo spiedienu, bet PP vai LT tiek novērots vienā pusē, sensorā ZPP konkrētajā pusē jāatzīmē kā netiek piemērota „NA” (not applicable). Ja dziļais anālais spiediens ir novērojams, darba lapā arī ir jāatzīmē, ka ZPP netiek piemērota.

Nenosakāms:

Ja NT ir dokumentēts motorajos vai sensorajos rezultātos, tad šādos gadījumos jāatzīmē motorais vai sensorais līmenis, vai ASA, kā nenosakāms ND (not determinable).              Komentāros jāpaskaidro iemesls, kāpēc ir dots šāds rezultāts.