Боли в спине

Боли в спине (пояснице)
Боли в пояснице можно назвать «проблемой каждого», поскольку ей оказываются подвержены на каком-нибудь жизненном этапе до 80% взрослого населения. Эти боли являются второй по частоте основной причиной обращения к врачу, третьей – по причине хирургических манипуляций и пятой причиной для госпитализации.
В 60% случаев в течение недели наступает спонтанное улучшение состояния, в 90% случаев – в течение шести недель и в 95% – в течение трех месяцев.

Постановка диагноза
Боли в пояснице могут быть вызваны самыми различными факторами, некоторая часть их достаточно очевидна, но большая часть совсем не ясна. В основном это механические причины, связанные с повреждениями мышц, сухожилий, связок, глубинных фасций или повреждений костей.
Истинные причины подобных болей напрямую определить сложно, что затрудняет точную постановку диагноза. Однако, поскольку вызванные разнообразными причинами боли носят схожий характер, они в острой фазе лечатся одинаково и, как правило, затихают в течение двух недель и, следовательно, точный диагноз не является необходимым.

ПОТЕНЦИАЛЬНЫЕ МЕДИНСКИЕ ПРОБЛЕМЫ
Существуют два потенциально серьезных медицинских состояния, которые в комбинации с болями в пояснице требуют немедленного лечения:

  • Аневризма абдоминальной аорты и синдром conus medullaris/ cauda equina. Клинические проявления этих случаев весьма наглядны и позволяют поставить достаточно точный диагноз.
    Типичные боли в нижней части спины, вызванные аневризмой абдоминальной аорты, постоянны, глубоки и носят подавляющий общее состояние характер. Расширение аневризмы может быть столь значительным, что вызывает циркуляционный коллапс (недостаточное кровообращение). При пальпации живота можно нащупать пульсирующее образование. Если существует подозрение на аневризму абдоминальной аорты, рекомендуется безотлагательное исследование полости живота с помощью ультрасонографии (УС), компьютерной томографии (КТ) или магнитного резонанса (МР).
  • При синдроме Conus medullaris/ cauda equina в связи с болями в пояснице наблюдается слабость и отсутствие чувствительности в обеих ногах, которое может сопровождаться дисфункцией сфинктера ( недержание мочи и кала). В этом случае необходимо срочное исследование позвоночника с помощью КТ и МР.
  • Боли в нижней части спины при наличии в анамнезе ракового заболевания также являются поводом для беспокойства и подобным пациентам необходимо целенаправленное исследование с помощью УС, КТ и МР , поскольку возможен метастатический процесс, единственным симптомом которого и являются боли в спине.

Если в анамнезе пациента ранее была травма спины, пусть и незначительная, ее необходимо иметь ввиду, поскольку эта травма могла явиться начальной причиной болей поясницы. Заболевания спины у пациента могут быть спровоцированы подниманием тяжестей, толкание, волочение, перетаскивание и иная физическая активность с перенапряжением в недавнем прошлом, которая могла вызвать перегрузку нижнего отдела спины даже в случае, когда это не сопровождалось сразу начавщейся болью.
Боли в спине, имеющие механическую природу, обычно начинаются острым приступом. Он возникает внезапно и имеет тенденцию затихать при отдыхе и усиливаться во время работы, причем наиболее сильная боль наблюдается в конце рабочего дня. Боли в пояснице, осложняющиеся отдающей болью в ногу, вызваны сдавливанием нервных корешков, обычно из за наличия межпозвоночной грыжи.
Существенной при этом может оказаться семейная наследственность, например, наличие серо – негативных спондилоартопатий, включая анкилозный спондилит, синдром Рейтера, псориазный артрит, и артрит, связанный с воспалениями кишечника (в частности, с HLA-B27 комплексом). Если возникают подозрения относительно остеопоротического компрессионного перелома позвоночника, рекомендуется определение плотности костей, а также проведение КТ и РМ. В развитии болей в спине существенную роль играет область трудовой деятельности пациента, в частности, тяжелый физический труд или сидячая работа в длительной статической позе.
Курение, а также чрезмерное употребление кофе и алкоголя зачастую связаны с остеопорозом, тогда как ожирение, избыток веса и курение повышают риск возникновения межпозвоночной грыжи. Введение наркотиков, в свою очередь, может стать причиной ВИЧ-инфекции с возможным подавлением иммунитета, сопровождаемым инфекциями и осложнениями, также вызывающими боли в спине.

РЕЗУЛЬТАТЫ ОБЪЕКТИВНОГО ОСМОТРА
Общий врачебный осмотр может быть достаточно информативен. При осмотре кожных покровов можно заметить псориаз, позволяющий предположить псориазный артрит; узелковые бугорки эритремы, видны при саркоидозе и воспалениях кишечника; беспорядочно расположенные болезненные везикулы свидетельствуют о наличии инфекции Herpes Zoster, в случае множественных миэелом или метастазирующего рака костного мозга видны петехии, хронические мигрирующие кольцевидные повреждения тканей эритемы указывают на болезнь Лайма.
Конъюнктивит может указывать на анкилирующий спондилит, ирит или баланит свидетельствует о возможном синдроме Рейтера.

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Существуют устоявшиеся принципы консервативной терапии болей спины, целью которых является максимально быстрое восстановление активности пациента с одновременной возможностью избежать хирургического вмешательства. Если существуют подозрения о срочных медицинских показаниях, необходимы безотлагательные лабораторные исследования и, в соответствии с результатами, и хирургическое вмешательство
Если подозрений о неотложной медицинской индикации нет, следует оценить все возможные заболевания, которые могли бы вызвать боль в спине, в том числе, оценив данные лабораторных исследований, тока крови, радиологические исследование. Если острые заболевания отсутствуют и боль в спине вызвана не ими, можно начинать консервативное лечение. Одна неделя постельного режима вызывает улучшение состояния у 60% пациентов с рентгенологически подтвержденной межпозвоночной грыжей . следовательно, даже в этой группе неотложная хирургия не является необходимостью.
Больных с острыми болями поясницы нежелательно долго удерживать в постели. Фактически продолжение обычного активного образа жизни в сочетании с укрепляющими спину упражнениями без превышения болевого порога способствует скорейшему выздоровлению.

КОГДА СЛЕДУЕТ ОТКАЗАТЬСЯ ОТ КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ
Откладывание хирургического вмешательства на срок до 2-3 месяцев не оказывает существенного влияния на исход лечения. Однако большинство пациентов не в состоянии выдержать более 6 недель вынужденного отдыха, поэтому период от 4 до 6 недель является неким пределом консервативных подходов. В случае, если медикаментозная терапия в течение 10 дней оказалась неэффективной, а улучшение и на 6 неделе не наступило (уменьшились боли, но заметно ослабели конечности и стопы, началась атрофия мышц), следует провести рентгенологическое (спондилограммы, КТ, МР) и электрофизиологическое (ЭМГ) обследование, и обращаться к нейрохирургу. Если жалобы пациента совпадают с его неврологическим состоянием, а на КТ и МР выявлена грыжа диска соответствующего уровня, проводится операция. Она может и не дать желаемый результат в случаях, если выполнена слишком поздно, то есть тогда, когда уже существуют нарушения деятельности внутренних органом малого таза и –или развилась стойкая слабость ног (стоп) или даже паралич.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Сначала предлагается минимально инвазивные процедуры, такие как блокада (Видео). Хирургическое лечение межпозвоночной грыжи предполагает несколько методов, однако в последнее десятилетие «золотым стандартом» является минимально инвазивная микродискэктомия. Операция проводится либо под спинальной, либо под общей анестезией. В ходе операции с использованием микроинструментов, микротехники и микроскопа небольшим разрезом на спине напротив соответствующей межпозвоночной щели извлекается поврежденный диск или тот его фрагмент, который давит на корешок нерва и вызывает неврологическую симптоматику. Благодаря этому, операция является весьма щадящей, в ходе которой практически не повреждаются стабилизирующие позвоночник структуры. Больного активизируют уже через 6-12 часов после операции ( он может вставать) и держат в стационаре от одного до трех дней. После выписки период реабилитации занимает 2 –3 месяца.

На изображении: левосторонняя грыжа диска на уровне v.L5-S1 (видна справа), сдавливающая корешок нерва и сопровождающаяся стенозом спинального канала – состояние перед микродискэктомией